醫(yī)保即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，是對(duì)滿(mǎn)足國(guó)家規(guī)定條件的參保人員在患病時(shí)能夠享有基本的醫(yī)療保障而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)一般由單位和個(gè)人按照規(guī)定的比例共同繳納，但是生活中很多人不了解相關(guān)的醫(yī)保政策，如就醫(yī)后如何通過(guò)醫(yī)保進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)也不清楚。本文中將對(duì)“重慶醫(yī)保政策”進(jìn)行詳細(xì)介紹，希望對(duì)您有所幫助。
一、哪些人員可以參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?
(資料圖)
1、戶(hù)籍在本市且未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民;
2、具有本市戶(hù)籍的新生兒。
二、在什么時(shí)候辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保和繳費(fèi)?
1、城鄉(xiāng)居民集中參保期為每年的9月1日至12月20日。
2、當(dāng)年出生的新生兒辦理獨(dú)立參保時(shí)間為其出生之日起90日內(nèi)。
3、超過(guò)上述規(guī)定參保時(shí)間且參保人員自愿全額繳費(fèi)的，最遲不得晚于次年9月30日前完清當(dāng)年的醫(yī)保費(fèi)用。
三、在什么地方辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保和繳費(fèi)?
1、每年9月1日至12月20日(具體時(shí)間以鎮(zhèn)街社保所通知為準(zhǔn))，城鄉(xiāng)居民在戶(hù)籍所在地村、社、居委會(huì)辦理;超過(guò)上述時(shí)間參保繳費(fèi)的在戶(hù)籍所在地社保所辦理，并到縣醫(yī)保中心確認(rèn)。
2、新生兒獨(dú)立參保在戶(hù)籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)辦理。
四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少?
市政府確定城鄉(xiāng)居民參加一檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為80元/人·年，二檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為200元/人·年。大學(xué)生參加醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為一檔60元/人·年、二檔150元/人·年。超過(guò)每年的6月底再參保的城鄉(xiāng)居民應(yīng)全額繳納醫(yī)保費(fèi)，不享受財(cái)政補(bǔ)助。
五、居民參保后，什么時(shí)候享受醫(yī)保待遇?
1、在集中參保期參保繳費(fèi)的參保居民從次年1月1日起至12月31日止享受居民醫(yī)保待遇。
2、新生兒從其出生之日起，90日內(nèi)獨(dú)立參保并繳費(fèi)的，從其出生之日起至當(dāng)年12月31日止按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。未獨(dú)立參保的，從其出生之日起至當(dāng)年12月31日止隨參加居民醫(yī)保的母親享受待遇。
3、對(duì)參保居民在當(dāng)年1月1日到2月底期間參保繳費(fèi)的，其居民醫(yī)保待遇自完清費(fèi)用的次月1日起按規(guī)定享受;對(duì)當(dāng)年3月1日后繳費(fèi)的，從其完清費(fèi)用之日起滿(mǎn)90日后享受居民醫(yī)保待遇至當(dāng)年12月31日。
六、參保人員發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用如何報(bào)銷(xiāo)?
普通門(mén)診實(shí)行定額報(bào)銷(xiāo)。每年按照一檔個(gè)人繳納的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。2015年為80元/人·年。普通門(mén)診在定額報(bào)銷(xiāo)額度內(nèi)使用不設(shè)封頂線和報(bào)銷(xiāo)比例。
七、參保人員的普通門(mén)診定額當(dāng)年未使用完的怎么辦?
參保人員的普通門(mén)診定額當(dāng)年未使用完的余額可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。對(duì)未連續(xù)參保繳費(fèi)的居民，從未連續(xù)繳費(fèi)的當(dāng)年起，將其定額報(bào)銷(xiāo)未使用的金額調(diào)整為統(tǒng)籌基金，不再結(jié)轉(zhuǎn)使用。定額報(bào)銷(xiāo)資金為居民醫(yī)保基金的組成部分，不屬于個(gè)人所有。
八、參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)?
參保人員住院發(fā)生的符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)：
籌資標(biāo)準(zhǔn)一檔二檔
門(mén)檻費(fèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元
二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元
三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元
報(bào)銷(xiāo)比例一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%85%
二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%65%
三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%45%
全年報(bào)銷(xiāo)封頂線(元)80000元120000元
計(jì)算辦法：報(bào)銷(xiāo)金額=(符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用-起付線)×報(bào)銷(xiāo)比例
另：特殊疾病中的重大疾病門(mén)診費(fèi)和住院費(fèi)合并計(jì)算封頂線;未成年人住院報(bào)銷(xiāo)比例在同檔參保成年人的基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
參保人員在我市三級(jí)和二級(jí)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、特殊疾病門(mén)診治療起付標(biāo)準(zhǔn)降低一個(gè)檔次。在中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、特殊疾病門(mén)診使用醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的中藥飲片、中成藥以及醫(yī)院自制中藥制劑的醫(yī)療費(fèi)用，政策報(bào)銷(xiāo)比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
例2：二檔參保人員張某到醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。本次住院共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用12000元，其中符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用是11000元，則居民醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)額是：
(1)按規(guī)定在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：(11000-100)×85%=9265元;
(2)按規(guī)定在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：(11000-300)×65%=6955元;
(3)按規(guī)定在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：(11000-800)×45%=4590元。
例3：上例中如果張某按規(guī)定在中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的中醫(yī)藥費(fèi)用5000元。居民醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)額是：
(1)按規(guī)定在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：(11000-100-5000)×65%+5000×(65%+10%)=7585元，可多報(bào)630元。
(2)按規(guī)定在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：(11000-300-5000)×45%+5000×(45%+10%)=5315元，可多報(bào)725元。
執(zhí)行中醫(yī)藥政策后，在同等情況下，張某在二級(jí)中醫(yī)院多報(bào)630元，在三級(jí)中醫(yī)院多報(bào)725元。
九、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病病種有哪些?
目前，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病共25種，其中重大疾病12種，慢性病13種。
重大疾?。?/strong>1、血友病2、再生障礙性貧血3、惡性腫瘤的放療(化)療和晚期的鎮(zhèn)痛治療4、腎功能衰竭的門(mén)診透析治療5、腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療6、嚴(yán)重多器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎)7、艾滋病機(jī)會(huì)性感染8、唇腭裂9、兒童先天性心臟病10、兒童白血病11、地中海貧血(中、重型)12、白血病。
慢性病：1、高血壓病(1、級(jí)高血壓中高危和很高危、2、級(jí)高血壓、3級(jí)高血壓)2、糖尿病1型、2型3、冠心病4、精神分裂癥、心境障礙(抑郁躁狂癥)、偏執(zhí)性精神障礙5、肝硬化(失代償期)6、系統(tǒng)性紅斑狼瘡7、腦血管意外后遺癥(腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥)8、結(jié)核病9、風(fēng)濕性心瓣膜病10、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11、慢性肺源性心臟病12、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫13、甲亢。
十、怎樣獲得特病資格?
1、申報(bào)：參保人員辦理特殊疾病應(yīng)向區(qū)縣醫(yī)保中心或醫(yī)保局或其指定的機(jī)構(gòu)申報(bào)。
所需資料：⑴《重慶市居民醫(yī)保特殊疾病申請(qǐng)表》
⑵本人的居民身份證原件、復(fù)印件或社會(huì)保障卡原件、復(fù)印件
⑶本人近期2張1寸免冠照片。
2、診斷：區(qū)縣醫(yī)保中心或醫(yī)保局每月組織診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和申報(bào)人員集中開(kāi)展檢查診斷工作。診斷醫(yī)院成立的特殊疾病診斷工作組負(fù)責(zé)特殊疾病資格審核認(rèn)定工作。區(qū)縣醫(yī)保中心或醫(yī)保局對(duì)合格的人員納入特殊疾病進(jìn)行管理并辦理《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病資格證》;對(duì)不合格的，將申報(bào)資料和《重慶市居民醫(yī)保特殊疾病申請(qǐng)表》退還申報(bào)人。
所需資料：本人的病史資料或二級(jí)以上醫(yī)院住院病歷(含檢查原始資料)。
注意：具備特殊疾病資格的人員應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一個(gè)自然年度內(nèi)未參保繳費(fèi)的，從其未繳費(fèi)的次年1月1日起取消特病資格。之后接續(xù)繳費(fèi)的重新按規(guī)定申請(qǐng)辦理。
十一、具有特病資格的參保人員，特病待遇報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)是多少?
重大疾病門(mén)診：實(shí)行與住院相同的報(bào)銷(xiāo)比例和門(mén)檻費(fèi)，其門(mén)檻費(fèi)一年計(jì)算1次(一年內(nèi)到不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的以最高等級(jí)計(jì)算)，封頂線與住院合并計(jì)算，直至當(dāng)年報(bào)銷(xiāo)封頂線;未成年人重大疾病住院和門(mén)診的累加封頂線一檔為10萬(wàn)元，二檔為15萬(wàn)元。
慢性疾病門(mén)診：不設(shè)門(mén)檻費(fèi)，按比例、限額報(bào)銷(xiāo)。每次報(bào)銷(xiāo)比例為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、二級(jí)60%、三級(jí)40%，年報(bào)銷(xiāo)限額為1000元/人·年，同時(shí)患兩種或兩種以上特殊疾病的，每增加一種特殊疾病，年報(bào)銷(xiāo)限額增加200元。
十二、具有特病資格的參保人員如何選擇就醫(yī)?
特殊疾病實(shí)行門(mén)診定點(diǎn)就醫(yī)?；继厥饧膊⒈Ｈ藛T可在居住地就近分別選擇1所二級(jí)醫(yī)院和1所一級(jí)醫(yī)院作為本人特殊疾病門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中重大疾病患者可換1所市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院;對(duì)患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫(yī)院為本人特殊疾病門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)慢性病原則上不到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療，確因病情需到三級(jí)醫(yī)院治療的，可憑本人選定的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明到區(qū)縣醫(yī)保中心或醫(yī)保局申請(qǐng)變更到1所三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診治療。
十三、參保的孕產(chǎn)婦生小孩，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)是多少?
參保的孕產(chǎn)婦發(fā)生的費(fèi)用，給予每人100元產(chǎn)前檢查補(bǔ)助費(fèi)，住院順產(chǎn)分娩定額補(bǔ)助400元，剖宮產(chǎn)及并發(fā)癥的按照居民醫(yī)保普通住院政策報(bào)銷(xiāo)。
十四、什么是“兒童兩病”?哪些兒童可以享受“兒童兩病”優(yōu)惠政策?
“兒童兩病”是將兒童患有的符合規(guī)定病種的白血病或患有符合規(guī)定病種的先天性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)“兒童兩病”。其中兒童白血病包括急性淋巴細(xì)胞白血病和急性早幼粒細(xì)胞白血病兩類(lèi)，兒童先天性心臟病包括先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄四類(lèi)。0-14周歲(含14周歲)患有“兒童兩病”的參保兒童可以享受“兒童兩病”優(yōu)惠政策。
十五、“兒童兩病”患者治療的定點(diǎn)醫(yī)院有哪些?
治療兒童白血病的定點(diǎn)醫(yī)院有：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院、重慶三峽中心醫(yī)院、涪陵中心醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院。
治療兒童先天性心臟病的定點(diǎn)醫(yī)院有：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院、市中山醫(yī)院、重慶三峽中心醫(yī)院、涪陵中心醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市第九人民醫(yī)院。
十六、“兒童兩病”患者的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)?
兒童兩病患者在定點(diǎn)醫(yī)院治療后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)比例為70%;屬于城鄉(xiāng)“低?！睂?duì)象和農(nóng)村“五?！睂?duì)象的兒童白血病和先天性心臟病患者，可在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，再由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金按定額標(biāo)準(zhǔn)的20%給予救助;對(duì)不符合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助條件但確屬家庭困難的兒童白血病患者，可在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，另申請(qǐng)由市白血病兒童救助基金按定額標(biāo)準(zhǔn)的10%給予救助。
十七、參保兒童患“兒童兩病”政策規(guī)定以外的白血病怎么辦?
參保兒童如患兒童兩病政策規(guī)定的急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病以外的其他白血病，可按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病管理政策，辦理特殊疾病資格，享受特殊疾病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
十八、參保人員如何選擇醫(yī)院看病就醫(yī)?
1、參保人員在本區(qū)縣和市內(nèi)二級(jí)及以下醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可自由選擇。
2、參保人員在市內(nèi)非參保所在區(qū)縣醫(yī)保三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，需在其住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)，由參保人或委托人向參保地區(qū)縣醫(yī)保中心或醫(yī)保局或區(qū)縣指定的機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。
3、在市外長(zhǎng)期居住的，可在醫(yī)保居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院。住院者應(yīng)在住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)，由本人或委托人向參保地所在地醫(yī)保中心或醫(yī)保局辦理外診登記手續(xù)。
注意：對(duì)未辦理登記手續(xù)的，其住院起付線提高5%，同時(shí)報(bào)銷(xiāo)比例下降5%。
十九、參保人員市內(nèi)看病就醫(yī)后怎樣報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用?
參保人員發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，憑社會(huì)保障卡或身份證(或臨時(shí)就醫(yī)證)在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算。參保人員只需交納個(gè)人自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其余按規(guī)定由醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)。
例5：張某在開(kāi)縣參加二檔居民醫(yī)保，到當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院住院并辦理了登記手續(xù)，發(fā)生的屬于醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用5000元，按規(guī)定醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)(5000-300)×65%=3055元，個(gè)人自付1945元。張某出院結(jié)算時(shí)，只需交納1945元即可。
二十、參保人員市外看病就醫(yī)后怎樣報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用?
參保人員在市外發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員到戶(hù)籍所在區(qū)縣醫(yī)保中心(醫(yī)保局)或區(qū)縣規(guī)定的機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)。對(duì)當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)時(shí)間不得晚于次年3月底。
報(bào)賬所需的資料：就醫(yī)地財(cái)政或地稅部門(mén)監(jiān)制的原件的發(fā)票(收據(jù))和出院證，加蓋鮮章的住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)清單和醫(yī)院級(jí)別證明，外傷住院的還需提供受傷地出具的受傷證明，社會(huì)保障卡，居民身份證件等。
二十一、暫時(shí)沒(méi)有領(lǐng)到社會(huì)保障卡的參保人員就醫(yī)怎么辦?
可暫憑居民身份證(或公安機(jī)關(guān)辦理的臨時(shí)身份證)或戶(hù)口本為就醫(yī)憑證;無(wú)居民身份證號(hào)的或居民醫(yī)保系統(tǒng)中身份證號(hào)重復(fù)、錯(cuò)誤，暫以臨時(shí)就醫(yī)證為憑證。臨時(shí)就醫(yī)證由參保人員參保所在區(qū)縣(自治縣)的醫(yī)保中心(醫(yī)保局)或當(dāng)?shù)亟宙?zhèn)社會(huì)保障服務(wù)所免費(fèi)辦理。辦理時(shí)，需提供個(gè)人近期免冠一寸照片一張(黑白彩照均可)，個(gè)人身份證明及個(gè)人參保繳費(fèi)憑證。
雖然國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行統(tǒng)籌管理，但是每個(gè)省的醫(yī)療保險(xiǎn)政策也是有區(qū)別的，因?yàn)槊總€(gè)省的工資標(biāo)準(zhǔn)和消費(fèi)水平都是不同的，這也造成了異地報(bào)銷(xiāo)困難的問(wèn)題。針對(duì)異地醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題，國(guó)家也隨之出臺(tái)了新的政策解決異地報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題，并在不斷的落實(shí)和完善中。
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